Vorausfüllen verpflichtender strukturierter Dokumentation in Praxen (DMP, ePA)

Deutsche Praxen müssen strukturiert dokumentieren, und das ist größtenteils ein erneutes Abtippen dessen, was schon in der Patientenakte steht: die elektronische DMP-Dokumentation je eingeschriebener Patientin bzw. eingeschriebenem Patienten und, seit dem 1. Oktober 2025, Uploads in die „ePA für alle“. KI kann die Akte lesen, die DMP-Felder vorschlagen, Fälliges markieren, die passenden Dokumente für die ePA auswählen und Widersprüche der Patientinnen und Patienten beachten. Den Upload selbst kann sie jedoch nicht ausführen: Dokumentation, Signatur und Übermittlung finden im zertifizierten PVS und in der Telematikinfrastruktur (TI) statt. Der Anwendungsfall ist deshalb heute nur teilweise machbar: Das Vorausfüllen funktioniert, lohnt sich aber nur dort, wo der PVS-Hersteller eine Schnittstelle öffnet oder die Funktion selbst liefert.

Problem & Nutzen

• Heute: Für jede DMP-Patientin und jeden DMP-Patienten dokumentiert die Praxis indikationsspezifische Datensätze (Erst- und Folgedokumentation) im PVS, korrigiert unplausible Datensätze, die die Datenstelle zurückgibt, und überwacht Fristen je Quartal. Für die ePA müssen die Mitarbeitenden die richtigen Dokumente auswählen, auf Widersprüche und Beschränkungen prüfen und sie aus dem PVS hochladen. Viele Felder werden aus Befunden übernommen, die bereits in der Akte stehen.
• KI-Nutzen: schlägt Feldwerte mit Verweis auf den Quelleintrag vor, listet Patientinnen und Patienten mit fälliger Dokumentation auf, findet fehlende Pflichtfelder vor der Plausibilitätsprüfung und wählt ePA-Dokumente vor, die die Pflicht erfüllen. Die Schattenlücken-Analyse hinter diesem Eintrag schätzt grob 6 Std. (DMP) und 4 Std. (ePA) je Praxis und Zeitraum; das ist eine Schätzung aus einer Katalog-Analyse, kein gemessener Wert.
• Was verpflichtend ist (geprüft, Nov. 2026): Die Praxis muss, sofern die Patientin bzw. der Patient nicht widerspricht, Befundberichte aus eigenen Maßnahmen, eigene Bilddaten, Laborberichte und eArztbriefe aus der aktuellen Behandlung hochladen. DMP-Daten werden laut KBV nur auf Wunsch der Patientin bzw. des Patienten eingestellt, nicht als Pflichtinhalt; Medikationsplan und Daten zur Arzneimitteltherapiesicherheit kommen schrittweise hinzu [1]. Die BÄK nennt für den geplanten digital gestützten Medikationsprozess (dgMP) die Pilotierung im 3. Quartal 2026 und den Produktivstart im 1. Quartal 2027 [2].
• Recht im Fluss: Der Bundestag hat am 6. Nov. 2025 ein Gesetz beschlossen (Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege), das Ärztinnen und Ärzten erlaubt, das Einstellen bei erheblichen therapeutischen Gründen, erheblichen Rechten Dritter oder Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung (unter 15 Jahren) zu unterlassen; die Gründe sind in der Behandlungsdokumentation festzuhalten. Der Bundesrat hat am 19.12.2025 abschließend befasst; Inkrafttreten laut Barmer am 1.1.2026 (nur eine Sekundärquelle). Die Altersgrenze 15 stammt aus dem Gesetzentwurf; die KBV beschreibt die Regel teils weiter gefasst. Prüfen Sie den Gesetzestext, bevor Sie Regeln darauf aufbauen [3].
• Evidenz: Es wurde keine belastbare veröffentlichte Studie zum LLM-Vorausfüllen von DMP-Bögen oder zur ePA-Auswahl gefunden. Die Einsparungen in dieser Datei sind eine plausible Spanne, kein gemessenes Ergebnis; messen Sie sie im eigenen Pilotprojekt.

Varianten

• DMP-Dokumentation vorausfüllen (Hauptfall): Erst- und Folgedokumentation je Indikation (z. B. Diabetes, COPD, Asthma, KHK, Herzinsuffizienz), einschließlich Terminüberwachung je Quartal.
• ePA-Upload-Assistent: Auswahl und Prüfung von Dokumenten gegen Befüllungspflicht, Widerspruch und Beschränkung; Relevanzhinweis (keine Verdachts- oder vorläufigen Diagnosen, keine persönlichen Arbeitsnotizen, laut KBV-Hinweisen [1]).
• Erklärung für Patientinnen und Patienten: Entwurf eines verständlichen Textes dazu, was hochgeladen wurde und was die Patientin bzw. der Patient beschränken kann. Erklärhilfen für Befunde auf Patientenseite stehen in PERS-014.
• Fachärztliche und MVZ-Varianten: gleiche Logik mit anderen Datensätzen; MVZ und größere Praxen profitieren am meisten von Recall-Listen.
• Privatnutzung: nicht anwendbar; es handelt sich um eine berufliche, regulierte Dokumentationspflicht.

So funktioniert es

1. Auslöser (Besuch abgeschlossen / Quartals-Recall / neues Dokument im PVS)
2. Akte lesen (strukturierte PVS-Felder + Freitextnotizen + Labor- und Befund-PDFs)
3. auf Zielschema abbilden (DMP-Datensatz der Indikation | ePA-Dokumenttypen)
4. Werte mit Quellverweis vorschlagen (LLM-Extraktion, nur aus vorhandenen Akteneinträgen)
5. Regelprüfungen (KBV-Plausibilitätsregeln, Pflichtfelder, Widerspruchs-/Beschränkungs-Flags, Relevanzregeln)
6. Prüfung durch Ärztin bzw. Arzt oder geschultes Personal (bestätigen / korrigieren, nichts wird ungeprüft gesendet)
7. PVS-zertifizierter Schritt: signieren, DMP-Datensatz an die Datenstelle senden | Upload in die ePA über die TI
8. Protokoll (was vorgeschlagen, was geändert, was gesendet wurde)

• KI-Kernbausteine: Ein kleines oder allgemeines LLM extrahiert Werte aus Freitext in das feste Schema; deterministische Regeln, nicht das Modell, entscheiden über Plausibilität, Umgang mit Widersprüchen und darüber, was hochgeladen werden darf. Liegt ein Wert im PVS bereits als strukturiertes Feld vor, wird er kopiert und nicht neu erzeugt.
• Mensch-in-der-Schleife (Human-in-the-Loop): Die Ärztin bzw. der Arzt ist für den Inhalt einer DMP-Dokumentation und für das, was in die ePA gelangt, verantwortlich. Der letzte Schritt (Signatur, Senden, Upload) bleibt im zertifizierten PVS.
• Warum keine UI-Automatisierung: Computer-Use-Agenten (AGENT-003) können sich durch ein PVS klicken, sind dort aber fragil und setzen auf der TI auf; ein in das PVS integrierter Assistent ist das tragfähige Design.

Datenaufbereitung

Welche Daten: strukturierte PVS-Daten (Diagnosen mit ICD-10-Kodierung, Laborwerte, Medikation, Einschreibestatus), Freitextnotizen, eingescannte Befunde, die aktuellen Definitionen der DMP-Datensätze und KBV-Plausibilitätsregeln je Indikation sowie die Widerspruchs- und Beschränkungsaufzeichnungen der Praxis.

Wo sie liegen: im PVS (z. B. CGM, medatixx, Doctolib, tomedo, T2med), in Scanner-Ordnern, in Labor- und Befund-PDFs sowie in den Rückmeldungs-E-Mails der Datenstelle zu abgelehnten DMP-Datensätzen.

Typische Lücken: Informationen nur im Freitext, Laborwerte als PDF statt strukturiert, uneinheitliche Kodierung, veraltete Einschreibedaten, DMP-Dokumentation erst nachträglich zum Quartalsende, keine Aufzeichnung darüber, wer in der ePA was sehen darf.

Aufbereitungsschritte: 1. Erfassen, welche DMP-Indikationen die Praxis betreut und welche Felder nach Plausibilitätsprüfungen am häufigsten korrigiert werden. 2. Ein Testset aus 50–100 früheren Dokumentationen mit den endgültigen, akzeptierten Werten aufbauen (PREP-018). 3. Beim PVS-Hersteller klären, welche Schnittstellen existieren (BDT/GDT, FHIR, Hersteller-API) und ob ein KI-Modul auf der Roadmap steht (PREP-005). 4. Diagnosekodierung und strukturierte Laborwerte bereinigen, wo es günstig möglich ist (PREP-020). 5. Die Widerspruchs- und Beschränkungsregeln aufschreiben, die die Praxis für die ePA anwendet.

Grober Aufwandsanteil: etwa 30 Prozent des Projekts; der größere Teil ist die Integration in das PVS, nicht das KI-Modell. Siehe GUIDE-003.

Umsetzungswege

Welcher Weg für wen

• KMU (Arztpraxis, MVZ) — Weg A: Eine Praxis kann keine TI-zertifizierte Integration bauen; der einzig realistische Weg ist das KI-Modul des PVS-Herstellers oder eines Anbieters, der zertifizierter Partner ist.
• Entwickler — Weg C: PVS-Hersteller und Werkzeugbauer können Extraktion und Regelprüfungen mit Open-Weight-Modellen und synthetischen oder deidentifizierten Daten prototypisch umsetzen, bevor sie integrieren.

Weg A — Kaufen (empfohlen für Praxen)

• PVS-nativ: Große PVS-Hersteller (CGM, medatixx, das PVS von Doctolib, tomedo, T2med und andere) ergänzen KI-Assistenten, meist für Konsultationsnotizen und Briefe. Doctolib stellte im November 2025 seine Praxissoftware mit Telefon- und Konsultationsassistent vor [4]. Ein verifiziertes Herstellerprodukt, das gezielt DMP-Datensätze oder ePA-Upload-Sets vorausfüllt, wurde nicht gefunden; fragen Sie jeden Hersteller und behandeln Sie eine solche Aussage als unbestätigt, bis sie vorgeführt wurde.
• Angrenzende Werkzeuge: Ambient-Scribes und Brieftools (HLTH-003, HLTH-011) schreiben bereits die Akte, aus der die DMP-Felder gespeist werden.
• A wählen, wenn: Ihr PVS-Hersteller es anbietet oder eine dokumentierte Schnittstelle hat; andernfalls warten oder die angrenzenden Werkzeuge nutzen.
• Hausärzteverbände fordern marktoffene PVS-Schnittstellen für KI-Werkzeuge [5]; das ist der Engpass.

Weg B — Auf Cloud-KI-Diensten aufbauen

• Nur sinnvoll für einen PVS-Hersteller oder Integrator mit AVV und Verarbeitung in der EU: Ein LLM-Endpunkt in einer EU-Region extrahiert Vorschläge; das PVS behält Regeln und Sendeschritt. Eine einzelne Praxis sollte das nicht selbst bauen.
• Erfordert eine DSFA, einen Auftragsverarbeitungsvertrag, Beachtung der Schweigepflicht (§203 StGB) und kein Training mit den Eingaben.

Weg C — Selbst betreiben (Open Source)

• Open-Weight-LLMs (z. B. Qwen-, Llama-, Gemma-, Mistral-Familien), bereitgestellt mit vLLM oder Ollama auf HW2; schemabeschränkte JSON-Ausgabe; Docling oder PaddleOCR für eingescannte Befunde; Regelwerk in einfachem Code.
• Hält Gesundheitsdaten in der Praxis oder im Rechenzentrum des Herstellers; der Aufwand liegt in der PVS-Integration.

Weg D — Eigenes Training

Zunächst nicht nötig. Feintuning lohnt sich nur für einen Hersteller mit tausenden akzeptierten DMP-Dokumentationen je Indikation; Korrekturen der Prüfenden sind die natürlichen Trainingsdaten, dafür sind Einwilligung oder Deidentifizierung nötig.

Stand der Technik (2026)

• Das Extrahieren von Werten aus deutschem klinischem Freitext in ein festes Schema funktioniert mit aktuellen LLMs gut, wenn das Schema einfach ist. Mehrdeutigkeit, Verneinung, Datumsangaben sowie alte gegenüber aktuellen Werten bleiben Fehlerquellen.
• Öffentliche Evidenz speziell zum Vorausfüllen von DMP oder ePA ist dünn; eine begutachtete Evaluation wurde nicht gefunden. Behandeln Sie Zeitversprechen von Herstellern (etwa Doctolibs „etwa eine Stunde am Tag“ für seine KI-Funktionen allgemein) als Marketing, bis sie gemessen sind [4].
• Die ePA wird noch ausgebaut: Aktuelle Uploads sind PDF/A-Dateien, strukturierte Daten (Medikationsplan, Daten zur Arzneimitteltherapiesicherheit) kommen schrittweise hinzu [1][2]. Strukturierte medizinische Informationsobjekte (MIOs) und der dgMP werden ab 2027 verändern, was Vorausfüllen bedeutet.
• Grenzen: Der zertifizierte Sendeschritt kann von Dritten nicht ohne den Hersteller automatisiert werden; die gesetzlichen Pflichten werden weiter angepasst [3].

Gemeinsame Bausteine & Kombinationen

Welche Anwendungsfälle sich kombinieren lassen, um auf einen Schlag die größte Wirkung zu erzielen: Dieser Fall ist allein klein, greift aber auf dieselbe Akte zu wie die übrige Dokumentation der Praxis. - Stärkste Kombination (eine Datenleitung, mehrere Gewinne): HLTH-003 (Ambient-Scribe) schreibt die Akte; HLTH-038 macht daraus DMP-Felder und ePA-Sets; HLTH-011 macht daraus Briefe. Alle drei teilen sich denselben Sprach- und LLM-Stack und dieselbe PVS-Schnittstelle, sodass der Integrationsaufwand nur einmal anfällt. - Zugriffsschicht auf die Akte: HLTH-018 (Zusammenfassung und Suche in der Akte) und HLTH-028 (Terminologie-Mapping und FHIR) liefern den strukturierten Lesezugriff, den dieser Anwendungsfall braucht. - Empfang: CONV-002 (Telefonagent) und HLTH-030 (Patientennachrichten) verringern die Unterbrechungen, die zu verspäteter Dokumentation führen. - Abrechnung: HLTH-005 (Kodierung und Abrechnung) nutzt dieselbe Diagnosekodierung. - Dokumenteneingang: DOC-008 sortiert eingehende Befunde, die dann Kandidaten für das ePA-Set sind. - Patientenseite: PERS-014 erklärt hochgeladene Befunde für die Patientin bzw. den Patienten. - Schlecht geeignet: AGENT-003 als Sendemechanismus (fragil, siehe oben). - Gemeinsame Hardware: Ein HW2-Server kann in einem Hersteller- oder MVZ-Umfeld den Extraktionsbedarf mehrerer dieser Anwendungsfälle bedienen.

Aufwand, Kosten & Kennzahlen

• Weg A: Wochen, wenn der PVS-Hersteller es anbietet (Lizenz je Praxis oder je Nutzer); andernfalls nicht verfügbar.
• Weg B/C (Hersteller oder Integrator): 6–12 Monate einschließlich PVS-Zertifizierung, DSFA und klinischer Validierung; hoher Integrationsaufwand, daher failure_risk high.
• Kennzahlen: Minuten je DMP-Dokumentation, Anteil der von der Datenstelle zurückgegebenen DMP-Datensätze, überfällige Dokumentationen zum Quartalsende, Anteil unverändert übernommener Felder, hochgeladene ePA-Dokumente je berechtigtem Fall, fälschlich hochgeladene Dokumente (Ziel: null).

Menschen & Veränderung

Früh einbinden: die Praxisinhaberin bzw. den Praxisinhaber (Entscheidung), die Medizinischen Fachangestellten (MFA/VERAH), die den Großteil der DMP- und ePA-Arbeit erledigen, den PVS-Hersteller und den IT-Dienstleister, die Datenschutzbeauftragte bzw. den Datenschutzbeauftragten sowie in größeren Einrichtungen die Verantwortlichen für die Schweigepflicht.

Betriebsrat: Nein für typische Einzelpraxen (kein Betriebsrat); in MVZ oder Krankenhausambulanzen mit Betriebsrat kommt es darauf an, denn ein Protokoll darüber, wer was bestätigt, ist geeignet, Beschäftigte zu überwachen (§87 Abs. 1 Nr. 6 BetrVG, GUIDE-004).

Datenschutz: Gesundheitsdaten nach Art. 9 DSGVO; DSFA, Auftragsverarbeitungsvertrag und eine klare Regel, dass der Hersteller die Daten nicht für Training nutzt. Dokumentieren Sie den Prüfprozess im Qualitätsmanagement der Praxis.

KI-Kompetenz: Art. 4 der KI-Verordnung (AI Act) gilt; schulen Sie das Personal zu typischen Fehllesungen, zu veralteten Werten und dazu, einem vorausgefüllten Feld nicht blind zu vertrauen.

Kommunikation und Pilot: Beginnen Sie mit einer Indikation (z. B. Diabetes Typ 2) und ein bis zwei Mitarbeitenden; laufen Sie ein Quartal lang parallel zum manuellen Prozess; die Ärztin bzw. der Arzt bleibt verantwortlich.

Risiken, Regulierung & Compliance

• KI-Verordnung (AI Act): abhängig vom Einzelfall. Ein Werkzeug, das nur Dokumentationsfelder übernimmt und vorschlägt, ist administrativ und in der Regel kein Hochrisiko-System; schlägt es Diagnosen oder Therapieentscheidungen vor, kann es ein Medizinprodukt sein (MDR Regel 11) und dann nach Art. 6 Abs. 1 und Anhang I Hochrisiko. Prüfen Sie die Zweckbestimmung des Herstellers [6].
• Recht und TI: §347 SGB V (Befüllungspflicht der ePA), §137f SGB V / DMP-Anforderungen-Richtlinie (G-BA; dort sind auch Teilnahme- und Datenverarbeitungs-Einwilligung geregelt; §295a SGB V betrifft dagegen die Abrechnung von Selektivverträgen und gehört nicht zur DMP-Einwilligung) und die DMP-Verträge der KV-Regionen legen fest, was dokumentiert werden muss; DMP-Datensätze und Plausibilitätsregeln werden von der KBV festgelegt und ändern sich mit dem Quartal [1]. Sanktionen bei fehlenden TI-Komponenten gibt es; sie wurden mehrfach ausgesetzt und verlängert; prüfen Sie den aktuellen Stand bei Ihrer KV [2].
• Ärztliche Schweigepflicht und DSGVO: §203 StGB, Art. 9 DSGVO, Widerspruchs- und Beschränkungsrechte der Patientinnen und Patienten; stigmatisierende Daten (z. B. psychische Erkrankungen, sexuell übertragbare Infektionen) erfordern vor dem Upload eine Information der Patientin bzw. des Patienten [2].
• Risiken und Gegenmaßnahmen: falsch vorausgefüllter Wert (Quellverweis plus verpflichtende Bestätigung), Upload von Daten entgegen dem Widerspruch einer Patientin bzw. eines Patienten (Regelprüfung vor dem Sendeschritt, nicht Modellurteil), Automatisierungsverzerrung (Vergleich mit der Akte anzeigen, stichprobenartige Audits), Herstellerabhängigkeit (hoch: Das PVS besitzt die Integration).

Erste Schritte

1. Fragen Sie Ihren PVS-Hersteller schriftlich, welche KI- oder Vorausfüll-Funktionen für DMP und ePA es gibt oder geplant sind und welche Schnittstelle Dritte nutzen dürfen.
2. Messen Sie die Ausgangslage: Minuten je DMP-Dokumentation, Anteil zurückgegebener Datensätze, Bearbeitungszeit für die ePA.
3. Nutzen Sie zuerst ein angrenzendes Werkzeug (Scribe, Brieftool), um die Qualität der Akte zu verbessern, aus der die DMP-Felder stammen.
4. Pilotieren Sie eine Indikation mit einem rückblickenden Test: Vorschläge mit den endgültig akzeptierten Werten vergleichen.
5. Prüfen Sie die Rechtslage (Befüllungspflicht der ePA, dgMP-Zeitplan) vor jedem Einführungsschritt erneut.

Quellen

1. KBV PraxisNachrichten, "Welche Dokumente stellen Praxen in die ePA ein?" (2025) - https://www.kbv.de/praxis/tools-und-services/praxisnachrichten/2025/07-31/neue-serie-alles-nur-eine-frage-welche-dokumente-stellen-praxen-in-die-epa-ein
2. Bundesärztekammer, Elektronische Patientenakte (ePA) - https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/digitalisierung-in-der-gesundheitsversorgung/elektronische-patientenakte-epa/
3. KBV PraxisNachrichten, "Praxen sollen mehr Freiraum beim Einstellen von Dokumenten in die ePA erhalten" (Sept 2025; Bundestagsbeschluss laut KBV am 6.11.2025, praxisnachrichten/2025/11-06) - https://www.kbv.de/praxis/tools-und-services/praxisnachrichten/2025/09-11/praxen-sollen-mehr-freiraum-beim-einstellen-von-dokumenten-in-die-epa-erhalten-kbv-begrue%C3%9Ft-geplante-gesetzliche-regelung
4. heise online, "Doctolib launches practice software with AI support" (4 Nov 2025) - https://www.heise.de/en/news/Doctolib-launches-practice-software-with-AI-support-11039664.html
5. Deutsches Ärzteblatt, Hausärzteverband position paper on AI in GP practices (July 2024) - https://www.aerzteblatt.de/themen/hausarzt/hausaerzte-versprechen-sich-entlastung-durch-kuenstliche-intelligenz-903c844a-830d-4a27-9b7f-3fa59c6c7d74
6. Regulation (EU) 2024/1689 (AI Act) - https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2024/1689/oj